نام خانوادگی:

شماره دانشجویی

رشته

شماره ملی

تاریخ تولد

نام پدر

جنسیت

تأهل

ایمیل

شماره تلفن همراه

نیمسال ورود به دانشگاه

مقطع تحصیلی

خوابگاهی / غیر خوابگاهی

خوابگاه محل سکونت و آدرس

همکاری با تشکل یا انجمن های دیگر

علاقمندی ها

آدرس محل سکونت پدر و مادر به همراه شماره تلفن ثابت و همراه

نحوه فعالیت در کانون ایثار

ایثارگری : درجه ایثارگری، غیرایثارگر(عضو افتخاری)

پیشنهادات و انتقادات